Диагностика дисплазии тазобедренных суставов: описание современных методов обследования - Doctor-Lurye.ru
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...

Диагностика дисплазии тазобедренных суставов: описание современных методов обследования

Ультразвуковой метод исследования в диагностике дисплазии тазобедренных суставов у детей Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кравченко Е.Л., Вострикова Т.А., Власова И.В.

Дисплазия тазобедренного сустава приводит к развитию вывиха бедра у детей в возрасте 1 года, когда ребёнок начинает ходить. В более лёгких случаях децентрация головки приводит к быстрому изнашиванию суставных поверхностей и формированию раннего коксартроза. В возрасте одного месяца проводится диспансерное обследование детей, включающее ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Этот метод позволяет выявить признаки незрелости сустава и другую патологию и начать своевременное лечение. За 2 года было обследовано 719 детей в возрасте одного месяца. Признаки незрелости тазобедренного сустава были выявлены у 165 детей. После курса лечения в возрасте 3-х месяцев у 24 детей была диагностирована дисплазия, у двух подвывих тазобедренного сустава. Своевременное активное лечение было эффективным у всех детей

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кравченко Е.Л., Вострикова Т.А., Власова И.В.

Ultrasound research method in diagnostics of hip joint dysplasia in children

Hip joint dysplasia results in development of hip dislocation in children at the age of 1 when child starts to walk. In less complicate cases decentration of the head leads to rapid wear of articular surfaces and to formation of early coxarthrosis. At the age of 1 month the prophylactic medical examination of children is performed including ultrasound examination of hip joints. This technique allows defining the signs of joint immaturity and other pathologies as well as to begin forehanded care. During 2 years 719 children of 1 month age were examined. The signs of hip joint immaturity were found in 165 children. After the treatment course dysplasia was diagnosed in 24 children at the age of 3 months, hip joint subluxation in 2. The well-timed active treatment was effective for all children.

Текст научной работы на тему «Ультразвуковой метод исследования в диагностике дисплазии тазобедренных суставов у детей»

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ

ULTRASOUND RESEARCH METHOD IN DIAGNOSTICS OF HIP JOINT DYSPLASIA IN CHILDREN

Кравченко Е.Л. Kravchenko E.L.

Вострикова Т.А. Vostrikova T.A.

Власова И.В. Vlasova I.V.

Федеральное государственное Federal State лечебно-профилактическое учреждение Medical Prophylactic Institution

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», «Scientific Clinical Center of Miners’ Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Дисплазия тазобедренного сустава приводит к развитию вывиха бедра у детей в возрасте 1 года, когда ребёнок начинает ходить. В более лёгких случаях децентрация головки приводит к быстрому изнашиванию суставных поверхностей и формированию раннего коксартроза. В возрасте одного месяца проводится диспансерное обследование детей, включающее ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Этот метод позволяет выявить признаки незрелости сустава и другую патологию и начать своевременное лечение. За 2 года было обследовано 719 детей в возрасте одного месяца. Признаки незрелости тазобедренного сустава были выявлены у 165 детей. После курса лечения в возрасте 3-х месяцев у 24 детей была диагностирована дисплазия, у двух — подвывих тазобедренного сустава. Своевременное активное лечение было эффективным у всех детей. Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава; ультрасонография.

Hip joint dysplasia results in development of hip dislocation in children at the age of 1 when child starts to walk. In less complicate cases decentration of the head leads to rapid wear of articular surfaces and to formation of early coxarthrosis.

At the age of 1 month the prophylactic medical examination of children is performed including ultrasound examination of hip joints. This technique allows defining the signs of joint immaturity and other pathologies as well as to begin forehanded care. During 2 years 719 children of 1 month age were examined. The signs of hip joint immaturity were found in 165 children. After the treatment course dysplasia was diagnosed in 24 children at the age of 3 months, hip joint subluxation — in 2. The well-timed active treatment was effective for all children.

Key words: hip joint dysplasia; ultrasonography.

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) — врожденная патология опорно-двигательного аппарата, включающая нарушение развития всех элементов, образующих тазобедренный сустав (ТБС) [1]. По статистике, врожденный вывих бедра встречается в 5 случаях на 1000 новорожденных, ДТБС выявляется в 17 случаях на 1000 новорожденных [2].

Дисплазия возникает внутриутробно. Этиологические факторы ее развития многообразны. Чаще всего это наследственная предрасположенность, пожилой возраст родителей, инфекционные заболевания во время беременности, токсикоз, эндокринные заболевания матери, многоплодие, недоношенность [3]. При недоразвитии всех составных частей сустава нарушается нормальное соотношение головки бедренной кости и суставной поверхности вертлужной впадины, которая оказывается недостаточно глубокой. В связи с этим рост головки замедляется, и нарушается ее положение. Все это ведет к за-

медлению роста и развития мышц, связок и капсулы ТБС [2]. При отсутствии своевременного лечения происходит смещение головки бедренной кости с развитием подвывиха и вывиха бедра у детей в возрасте 1 года, когда ребенок начинает ходить. В более легких случаях децентрация головки приводит к быстрому изнашиванию суставных поверхностей и формированию раннего коксартроза. По данным исследований, в 20 % случаев причиной коксартороза является врожденный подвывих головки бедренной кости. Каждый одиннадцатый человек с коксартрозом к 40 годам становится инвалидом и нуждается в эндопротезировании [4]. Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение ДТБС у детей имеют большое значение в плане профилактики инвалидности.

Особенно важным моментом является то, что возможность консервативного лечения ДТБС ограничена очень коротким временным промежутком. Доказано, что успех лечения обратно пропорционален

возрасту больного ребенка, у которого лечение начато (табл. 1). Наиболее хорошие результаты удается получить при начале лечения в возрасте до 3 месяцев [1]. Длительность терапии также зависит от сроков начала. Наиболее короткая продолжительность (2-3 месяца) также при раннем начале лечения, в первые 3 месяца жизни. При выявлении патологии после 1 года лечение длительное, может потребоваться хирургическое вмешательство [1].

Клиническое обследование ребенка позволяет выявить ряд характерных симптомов. Для подтверждения диагноза проводится рентгенография сустава, которая на сегодняшний день является основным методом диагностики дисплазии и вывиха ТБС. Однако применение рентгенографии у детей до 3 месяцев нецелесообразно из-за невозможности визуализации хрящевых компонентов ТБС. Тень костной основы, видимой на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соотно-

Зависимость результатов и длительности лечения от сроков его начала

Сроки начала лечения Эффективность лечения Длительность лечения

До 3 месяцев 97 % 2-3 месяца

От 3 до 6 месяцев 82 % 10 месяцев

После 6 месяцев 30 % 19 месяцев

После года Хирургическое лечение

шении головки бедренной кости и вертлужнои впадины. Также отрицательное воздействие лучевой нагрузки на область гонад ограничивает возможность частого динамического контроля над развитием элементов сустава и результатами лечения.

Ультрасонография — относительно новый альтернативный метод, расширяющий диагностические возможности оценки состояния ТБС у новорожденных детей и детей первого года жизни. Неоспоримыми преимуществами ультразвукового исследования (УЗИ) являются неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, специальной подготовки, отсутствие противопоказаний, безболезненность, способность оценить периартрикулярные ткани, костно-хрящевую основу вертлужной впадины и уровень погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину.

Целью настоящего исследования явилось определение возможности и информативности ультразвукового метода диагностики в оценке костно-хрящевого компонента тазобедренного сустава у детей первого года жизни на основе анализа данных диспансерного обследования детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

По приказу 307 Министерства здравоохранения России от 28 апреля 2007 года в стандарт диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни включено УЗИ тазобедренных суставов, выполняемое в возрасте 1 месяца.

При выполнении исследования ребенок находится на боку с согнутой в ТБС на 90 градусов ногой. Ультразвуковой датчик устанавливают продольно на латеральной поверхности бедра (рис. 1). В срез должны попадать латеральный край подвздошной кости,

вертлужная впадина, лимбус и головка бедренной кости. При получении адекватного изображения ТБС проводятся измерения углов а (угол костной крыши) и р (угол хрящевой крыши) по методике Графа [5]. В зависимости от величины углов, положения головки бедренной кости выделяют 4 типа ТБС по Графу (табл. 2). Также при УСГ оцениваются конфигурация изгиба костного края вертлужной впадины, расположение хрящевой губы, наличие ядер окостенения.

За два года (2008-2009 гг.) в рамках диспансерного обследования было проведено 719 УЗИ ТБС детям в возрасте одного месяца. Из всех обследованных, у 554 младенцев структурных изменений ТБС не выявлено. При УЗИ был определен зрелый тип ТБС, угол а был больше 60 градусов, угол р меньше 55 градусов (рис. 2).

У 165 детей были выявлены признаки задержки развития ТБС, так называемый незрелый сустав. Незрелость ТБС — это пограничное с дисплазией состояние, которое диагностируют у детей до 3 месяцев. При УЗИ головка бедренной кости располагалась в вертлужной впадине, наблюдалась сглаженность костного края, мелкое и уплощенное дно вертлужной впадины, укорочение хрящевой губы, которая частично перекрывала головку бедра, угол а был менее 60 градусов (50-59), угол р — более 55 градусов (рис. 3).

Количество детей с признаками незрелости ТБС составило 22,9 % от всех обследованных. Эти дети составили группу риска развития дисплазии.

У всех детей, попавших в эту группу риска, были проанализированы возможные этиологические факторы данного состояния. В большинстве случаев (75 %) беременность матери протекала с

Методика ультразвукового исследования тазобедренного сустава

Таблица 2 Ультразвуковые типы тазобедренных суставов по Графу

Тип сустава Угол а (градусы) Угол в (градусы) Положение головки бедра

Зрелый > 60 55 Центрирована

яийье ор 1 ‘1 г 1

Сонограмма незрелого тазобедренного сустава (угол а = 55°, угол р = 60о)

Сонограмма подвывиха тазобедренного сустава (угол а = 45°, угол р = 70°)

лечение, проводимое в течение 3-х месяцев, оказалось эффективным. Появились признаки зрелого ТБС.

Однако у 30 детей изменения сохранялись и по истечении 3 месяцев. У 28 детей по-прежнему выявлялись признаки незрелости ТБС, и им было дано заключение о наличии ДТБС. У 2 детей изменения прогрессировали, был диагностирован подвывих ТБС. При подвывихе определялись признаки недоразвития ТБС с частичным смещением головки бедренной кости кнаружи и кверху, при этом головка не выходила за пределы лимбуса, оставаясь в суставе (центр головки не соответствовал центру вертлужной впадины). Костный край вертлужной впадины был скошен, дно плоское, хрящевая губа укорочена, угол а был уменьшен (43-49 градусов), угол р увеличен (70-77 градусов) (рис. 4).

Читайте также:  Гестоз при беременности: что это такое, чем опасен для матери и ребенка, профилактика и методы лечения патологии

Все дети были повторно осмотрены ортопедом, всем было назначено рентгенологическое исследование, по результатам которого обоим детям с подвывихом ТБС диагноз был подтвержден. Из 28 детей с ДТБС, выявленной при УЗИ, подтверждение диагноза было получено у 22 младенцев. У 6 детей рентгенография не выявила изменений, то есть результат УЗИ был ложноположительным.

Нами были проанализированы также все амбулаторные карты 135 детей, у которых в возрасте 3 месяцев был снят диагноз незрелости ТБС по данным УЗИ. Выяснилось, что у 2 детей на приеме ортопеда были выявлены клини-

ческие признаки ДТБС, которые подтверждались рентгенологическим обследованием. То есть, наблюдались 2 ложноотрицательных результата УЗИ из 135.

Таким образом, детей, обследованных обоими методами, было 32. При сравнении результатов УЗИ с рентгенографией, которая считается золотым стандартом диагностики патологии ТБС, была определена чувствительность и специфичность метода УЗИ. Чувствительность УЗИ оказалась высокой — 93,75 %, специфичность — 81,25 %.

Ложноположительные и ложноо-трицательные результаты при УСГ могут объясняться погрешностью в измерениях углов, так как методика измерения требует тщательной укладки ребенка и фиксации исследуемой конечности.

За всеми детьми с выявленными изменениями было продолжено амбулаторное наблюдение ортопеда и назначено лечение: ношение подушки Фрейка до 6 месяцев, повторные курсы массажа и ЛФК. После 6 месяцев все дети были вновь обследованы. Поскольку все изменения были выявлены на начальном этапе, лечение было начато своевременно и продолжалось несколько месяцев, у всех детей наблюдалось полное выздоровление, диагноз ДТБС и подвывиха после 6 месяцев был снят.

Таким образом, при проведении УЗИ ТБС у детей в возрасте 1 месяца во время диспансеризации в 22,9 % случаев выявлялись признаки незрелости суставов. Эффективность лечения в этой группе ри-

ска к возрасту 3 месяца составила 82 %. После комплексного УЗИ и рентгеновского обследования в возрасте 3 месяцев в 3,3 % случаев был выставлен диагноз ДТБС и в 0,28 % был диагностирован подвывих ТБС. Эффективность лечения дисплазии и подвывиха ТБС к 6 месяцам составила 100 %.

У детей, прошедших диспансерное обследование, не было выявлено грубой патологии — вывиха ТБС. Диагностика такой патологии с явными клиническими проявлениями происходит в первые дни жизни, до 1 месяца, вне рамок диспансеризации.

1. УЗИ ТБС является высокоинформативным, безопасным методом в диагностике патологии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью.

2.Включение УЗИ в диагностический скрининг при диспансеризации детей первых месяцев жизни позволяет выделить группу риска и начать своевременное лечение.

3.Лечение дисплазии суставов, начатое в возрасте 3 месяцев, является эффективным и непродолжительным.

4.УЗИ является приоритетным методом в диагностике признаков незрелости ТБС у детей в возрасте 1 месяца, однако для диагностики дисплазии, подвывиха и вывиха ТБС золотым стандартом остается рентгенологический метод.

1. Ерофеев, В.Н. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренных суставов у детей первых месяцев жизни /В.Н. Ерофеев //Детская хирургия. — 2004. — № 2. — С. 46-49.

2. Руководство по педиатрии. Хирургические болезни детского возраста /под ред. А.И. Лёнюшкина. — М.: ИД Династия, 2006.

3. Ортопедия: национальное руководство /под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова; РАОТ. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 151-156.

4. Тихилов, Р.М. Деформирующий артроз тазобедренного сустава (клиника, диагностика и хирургическое лечение) /Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов. — СПб.: ВМА, 1999. — 112 с.

5. МакНелли, Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: практическое руководство; пер. с англ. /Ю. МакНелли.

Как определить дисплазию тазобедренных суставов у грудничка

При дисплазии тазобедренных суставов у грудничка происходит нарушение контакта между краем бедренной кости и вертлужной впадиной, в которой должна полностью находиться головка бедра. В зависимости от тяжести процесса педиатры выделяют несколько стадий патологий. Если контакт между тазовой и бедренной костью полностью отсутствует, и бедренная кость свободно двигается вне сустава, диагностируется вывих. Когда контакт нарушается частично, речь идет о подвывихе. При предвывихе нарушается центрация расположения головки бедра по отношению к центру вертлужной впадины.

Если определить дисплазию тазобедренных суставов у грудничка до достижения полутора месяцев и предпринять своевременное лечение, можно избежать патологических изменений в развитии всей тазобедренной системы.

Диагностические мероприятия для выявления дисплазии ТБС у детей

Сразу после рождения ребенка врачи оценивают работу жизненно важных органов и систем, потом обязательно проверяют симметрию складок на теле младенца. При наличии асимметрии паховых и ягодичных кожных складок требуется консультация ортопеда. При помощи несложных тестов он определяет заболевание по внешним проявлениям.

Существует три признака, наличие которых позволяет ставить предварительный диагноз:

  • Возникает ограничение при разведении бедер малыша, наблюдается укорочение ножки со стороны поражения.
  • При сгибании ножек в коленях и при их разведении в ТБС слышится характерный щелчок.
  • У детей старшего возраста при полном вывихе бедра формируется «утиная походка – перемежающаяся хромота.

Так как подобные симптомы могут возникать и по причине нарушения мышечного тонуса, важно подтверждать диагноз при помощи инструментального обследования. Для этих целей может быть использовано:

У каждой процедуры есть противопоказания и возрастные ограничения.

УЗИ тазобедренных суставов

Ультразвуковые волны в медицине используются десятилетиями. Этот метод визуализации считается самым безопасным и наиболее результативным. УЗИ грудным детям показано с рождения, оно не имеет противопоказаний. Звуковые волны не несут лучевую нагрузку, поэтому никак не влияют на работу внутренних органов.

Заранее готовиться к процедуре не нужно. УЗИ тазобедренных суставов проводится в специализированном кабинете. Для его прохождения не нужно с собой ничего брать. Ребенка для обследования укладывают на кушетку набок с подогнутыми коленями к животу. Кожу смазывают специальным гелем, который облегчает движение датчика.

При помощи специальной установки на монитор выводятся звуковые колебания. Для расшифровки результатов используется закон геометрической оптики: в однородной среде звуковые колебания распространяются линейно, в разнородной преломляются и создают своеобразный рисунок. Изучая его, врач оценивает форму вертлужной впадины, положение головки бедренной кости, форму костного и хрящевого кольца, отражение хрящевидной кривизны вертлужной впадины. Результаты исследования выдают на руки родителям младенца сразу же после окончания сеанса.

Для оценки патологии используется методика Graf. Диагност выводит сочленение в определенную плоскость и рассчитывает параметры линий и углов костей и хрящей. В заключении указывается числовое значение углов. Ортопед берет за основу норму показателей. Любые отклонения могут указывать на полный вывих или децентрацию бедренной кости.

Для получения объективных результатов важно, чтобы малыш во время процедуры принимал правильное положение, оставался спокойным и неподвижным, иначе определить углы и линии диагносту не удастся. Идеальное состояние малыша во время обследования – глубокий сон, отсутствие колик и режущихся зубов.

К результатам прилагается фото, которое врач может использовать во время спорных моментов для консультации с другими специалистами.

Рентгенодиагностика

Абсолютным противопоказанием к проведению рентгенодиагностики является возраст ребенка до трех месяцев. У детей младше этого возраста часть суставной впадины и головка тазобедренной кости состоит из хрящей, поэтому видеть патологию на снимке не представляется возможным. Кроме этого, рентгенологический способ обследования противопоказан:

  • страдающим иммунодефицитом, вызванным угнетением костного мозга;
  • больным идиопатическим остеопорозом;
  • недоношенным и тяжелобольным детям;
  • малышам с заболеваниями почек и печени.

Для получения достоверных результатов больной ребенок должен принять определенное положение и зафиксировать его на несколько минут. Самостоятельно он выполнить это не сможет, поэтому предварительно малыша необходимо убаюкать.

Процедура проводится в лежачем положении, ножки ребенка выпрямляются и вытягиваются вдоль, потом слегка сдвигаются внутрь. Таз обязательно должен плотно прилегать к кассете. Область половых органов прикрывается свинцовым фартуком.

Сеанс облучения длится несколько секунд. После его завершения на руки выдается изображение, полученное с кассет.

На снимках при ДТБС врач может увидеть существующие патологические изменения. Главное, их правильно интерпретировать. Для этого используется схема Хильгенрейнера, по которой производится анализ основных показателей сустава:

  • дна вестибулярной впадины;
  • размеров ацетабулярных углов;
  • расстояния от линий Хильгенрейнера до метафизарных пластинок.

Любые отклонения от нормы вправо или влево указывают на наличие патологии. Преимущество применения данной схемы заключается в том, что она позволяет составить объемную проекцию тазобедренного сустава и обнаружить патологические изменения в нем даже на самых ранних стадиях заболевания.

Изучая фото рентгена при дисплазии тазобедренного сустава у детей, специалист может использовать также схему Рейнберга или Омбредана. Принцип расшифровки у всех методов исследования схож: диагност берет за основу линии, которые могут показать точки отклонения от нормы.

МРТ и КТ

Хрящевая часть вертлужной впадины у грудничка и у ребенка старше года может быть изучена при помощи КТ (компьютерной томографии) и МРТ (магнитно-резонансной томографии). Такая диагностика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных проводится под общим наркозом. В качестве анестезии применяются препараты с краткосрочным действием, которые быстро выводятся из организма. Показаниями к проведению процедуры является:

  • дооперационная или послеоперационная оценка вывиха;
  • оценка состояния всех отделов тазобедренного сустава: губы вертлужной впадины, капсулы и хрящевой ткани;
  • наблюдение за возникновением послеоперационных осложнений, например, некроза головки бедренной кости.

Так как детский организм очень чувствителен к радиации, подобные способы применяются только при особых диагностических проблемах, когда возможности другой техники исчерпаны, и польза от поставленного диагноза превышает вероятные риски. МРТ и КТ позволяют увидеть особенности строения всех элементов тазобедренного сустава, выявить малейшие отклонения от нормы и составлять самое полное описание болезни.

Лучевые методы диагностики дисплазии тазобедренного сустава

Дата публикации: 12.07.2019 2019-07-12

Статья просмотрена: 18 раз

Библиографическое описание:

Печенкина А. А. Лучевые методы диагностики дисплазии тазобедренного сустава // Молодой ученый. — 2019. — №28. — С. 189-193. — URL https://moluch.ru/archive/266/61516/ (дата обращения: 14.01.2020).

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) (врожденный вывих бедра) — врожденное нарушение развития сустава. До сих пор эта патология является одной из наиболее сложных проблем ортопедии, более того, на фоне дисплазии часто формируется диспластический коксартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, в 60 % случаев ведущее к снижению трудоспособности и в 11,5 % — к инвалидности. В связи с этим на первый план выходит ранняя диагностика заболевания, которую можно осуществлять при помощи нескольких лучевых методов. В данном обзоре были рассмотрены рентгенологический, ультразвуковой, метод компьютерной и магнитно-резонансной томографии с обсуждением достоинств и недостатков каждого.

Ключевые слова: дисплазия тазобедренных суставов, лучевые методы диагностики, схема Хильгенрейнера.

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) (врожденный вывих бедра) — врожденное нарушение развития сустава, заключающееся в дисконгруэнтности суставных поверхностей (головка бедренной кости, вертлужная впадина), их неправильном взаимном расположении [1, с.2].

Читайте также:  Ощущения будущей матери и размеры плода на двадцать седьмой неделе беременности

До сих пор эта патология является одной из наиболее сложных проблем ортопедии, более того, на фоне дисплазии часто формируется диспластический коксартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, в 60 % случаев ведущее к снижению трудоспособности и в 11,5 % — к инвалидности [2, с.6]. Важно отметить, что, при таком большом проценте участия заболевания в нарушении жизнедеятельности, до настоящего времени не установлены точные причины его развития. По мнению некоторых авторов, к таковым можно отнести сочетание примерно четырех факторов из ниже перечисленных: «преждевременное излитие околоплодных вод, ОРВИ в первом триместре беременности, курение матери, возраст матери моложе 20 лет, хронические заболевания органов малого таза, патология костно- мышечной системы у ближайших родственников, бактериальный вагиноз, анемия, токсоплазмоз, патология костно-мышечной системы у матери, тазовое предлежание плода во время беременности и в родах» [1, с.4].

В связи со столь низкой точностью прогноза на первый план выходит ранняя диагностика заболевания, которую можно осуществлять при помощи нескольких лучевых методов. Так, на первом месте по распространенности — рентгенологический метод. Он не позволяет оценить трехмерное строение сустава, но дает достаточно информации об изменении костных структур. У детей до 6 месяцев применение рентгенологического метода рекомендуется совместно с ультразвуковым методом диагностики, т к именно этот метод позволяет визуализировать большой объем хрящевой ткани, наблюдаемый у детей [1, с.54]. Помимо перечисленных, также используется методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии, но они применяются не так широко и не в целях первичной установки диагноза.

В данной работе мы рассмотрим перечисленные методы диагностики дисплазии тазобедренного сустава, их достоинства и недостатки.

Рентгенологический метод

Помимо широкой диагностической ценности метода, стоит отметить, что выделенные 4 типа изучаемой патологии были установлены именно по рентгенологическим данным:

– первый тип, с преобладанием тазового компонента патологии: наличествуют диспластические изменения вертлужной впадины (впадина мелкая, неглубокая), а отклонения проксимального отдела бедра незначительны, или вообще отсутствуют;

– второй тип, с преобладанием бедренного компонента: деформация шейки бедра (антеторсия либо вальгусная деформация — см. рис 1–2); вертлужная впадина поражена незначительно, либо ее развитие нормальное;

– третий тип: выраженные отклонения и вертлужной впадины, и бедренного компонента сустава; при данном типе обе поверхности мгут быть сильно недоразвиты;

– четвертый тип: многоплоскостная деформация бедра.

Рис.1Нормальная торсия [3]

Рис.2 Антеторсия [3]

Как уже говорилось, хрящевая ткань в возрасте до 6 месяцев выполняет значительную часть сустава, в связи с чем медиальный отдел шейки, продольная ось костной её части, а тем более перпендикуляр к поверхности метафиза, занимают по отношению к анатомической оси более латеральное положение, чем ожидается увидеть. В связи с этим, рентгенологическим критерием правильности анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей до 6-месячного возраста является пересечение оси шейки с контуром крыши вертлужной впадины на уровне ее медиальной четверти (рис.3). Рентгенологическим признаком децентрации является направленность оси шейки бедренной кости (или перпендикуляра к метафизу) в пределах от границы медиальной и следующей четверти крыши до границы третьей и последней четвертей, подвывиха — на латеральную четверть крыши вертлужной впадины вплоть до касательного положения к ее латеральному краю. Пересечение оси шейки с латеральным краем надацетабулярной части подвздошной кости отражает состояние вывиха [4].

Рис. 3. Положение продольной оси шейки бедренной кости в норме (а), при децентрации (б), подвывихе (в) и полном вывихе (г). Источник: Загуменнова И. Ю., Кузьминова Е. С. Диагностика тазобедренных суставов.// URL: http://www.zhuravlev.info/a_191_- [4]

Рентгеновский снимок делают в положении ребенка на спине при вытянутых и параллельно уложенных ножках.

Исследование сустава проводится в трех проекциях:

– задней: анализируется положение суставных поверхностей во фронтальной плоскости (смещения головки бедренной кости кверху и кнаружи);

– аксиальной и крестцово-вертлужной: оцениваются смещения кпереди/кзади, а также исследуется сустав на предмет патологического поворота бедренной кости вокруг вертикальной оси [5, с.14]

Проводится измерение нескольких показателей в соответствии со схемой Хильгенрейнера (рис.4) [5, с.15–17]:

  1. величина ацетабулярного угла: это угол крыши вертлужной впадины, образованный в месте пересечения линии, проведенной через Y-образные хрящи, и касательной к верхнему краю вертлужной впадины. В норме у детей до 3х месяцев его величина находится между 30 о -20 о (значение в 20 о достигается примерно к 1 году)
  2. величина h: расстояние от горизонтальной линии Хильгенрейнера до наивысшей точки проксимального отдела бедра. В норме она симметрична с обеих сторон и примерно равна 9–12 мм. Свидетельством патологии является уменьшение этой величины
  3. величина d: расстояние от дна вертлужной впадины до величины h. В норме она также одинакова справа и слева и составляет не более 15 мм.
  4. Линия Шентона: дуга, соединяющая дистальный контур шейки бедра с нижней частью горизонтальной ветви лобковой кости. При малейшем смещении дуга искривляется и прерывается, что особенно заметно при вывихе.

Рис. 4 Схема Хильгенрейнера.

Ультразвуковое исследование

В настоящее время Американская Академия хирургов-ортопедов (AAOS) ультразвуковой метод считает равным по ценности рентгенологическому. Более того, именно исходя из данных УЗ-исследований формируется понятие о положительной динамики лечения патологии [6, с.1].

Техника исследования [7, с. 2–4]:

Так как хрящ — это гипоэхогенная мягкая ткань, ее легко визуализировать УЗ-методом. Вертлужная впадина представляет собой комплекс оссифицированной ткани и хрящевой, причем у новорожденных хрящевые перетяжки имеют форму буквы «Y». Большая часть хряща вертлужной впадины соответствует по сонографическим характеристикам головке бедренной кости, однако отделить эти два образования возможно. Как правило, при движении в суставе возникают микропузырьки синовиальной жидкости, позволяющие визуализировать границу между двумя суставными поверхностями. С латеральной стороны губы вертлужной впадины хрящевая ткань переходит в фиброзно-хрящевую, которая обладает повышенной эхогенностью и покрывает головку бедра сверху.

Точки оссификации начинают виднеться в головке бедра между 2ым-8ым месяцем жизни, причем у мальчиков обычно позже. С началом оссификации возрастает содержание кальция в костях, однако его еще недостаточно для четкой визуализации рентгенологическим методом, поэтому есть мнение, что УЗ-исследование является первоочередным для детей до 1 года (4 месяца добавлено для случаев с задержкой процесса окостенения).

Исследование направлено на определение трех показателей:

– позиция головки бедренной кости на предмет абдукции/аддукции. Описывается позиция как нормальная/смещенная/неправильная;

– стабильность таза при движении;

– степень развития компонентов сустава: глубина впадины, конфигурация суставных поверхностей. Обращается внимание не на углы, как при рентгенологическом исследовании, а на общее взаиморасположение.

Что касается самой техники исследования, оно проводится в трех проекциях:

– поперечная нейтральная (Transverse neutral view): датчик направляется горизонтально в вертлужную впадину, при этом исследуется место сочленения бедренной кости с ней, визуализируется центр сустава. Если сустав деформирован, между его поверхностями будет эхо от мягких тканей, размеры и выраженность которого зависят от степени мальформации

– поперечная изогнутая (Transverse flexion view): нога отводится из нейтральной позиции на 90 о , датчик устанавливается в заднелатеральном положении над суставом, исследуется головка бедренной кости (в норме имеет конфигурацию буквы “U”, которая максимально выражена при максимальном отведении, а при полном приведении ноги конфигурация может меняться на “V”)

– коронарная изогнутая (Coronal flexion view): положение пациента то же, что и в предыдущей проекции, а датчик перемещается на 90 о , исследуется вся полость сустава, в том числе взаимное расположение его частей и точки окостенения

Магнитно-резонансная томография

Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) в настоящее время получает все большее распространение, однако, ввиду своей высокой стоимости, все еще не используется как рутинное исследование. Тем не менее, многие патологические состояния таза могут быть идентифицированы на ранней стадии именно посредством МРТ, т. к. сустав включает большой процент мягких тканей. В настоящее время МРТ активно используется для разрешения спорных случаев: диференциации синовита от септического артрита и остеомиелита, диагностики воспалительных заболеваний сустава, опухолей кости, а также ранней диагностики и контроля болезни Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости) [8, с.8].

В случае ДТБС МРТ может использоваться в тяжелых случаях для уточнения информации перед хирургическим вмешательством, т. к. на МР-томограммах не только воспроизводятся все углы и прочие данные, что видны на рентгенограмме, но и визуализируется сустав в целом: рельеф поверхности головки бедренной кости, внутрисуставные взаимодействия, аномалии хрящевой ткани. Помимо этого, метод МРТ доказал свою непревзойденность в исследовании вертлужной впадины: дифференцировки разрывов губы от других видов повреждений, а также от вариантов нормы [8, с.9–10].

Пожалуй, единственная область заболеваний таза, где КТ является более эффективным, чем МРТ — это опухоли костной ткани, т. к. именно КТ позволяет судить в степени кальцификации и внутрикостных образованиях [8, с.10]. В остальном же, равно как и в случае ДТБС, КТ применяется мало, т. к. информативность метода не превышает ранее перечисленные, а лучевая нагрузка и стоимость намного больше, чем при рентгене и УЗИ. Однако, для справедливости, стоит сказать о данном методе и продемонстрировать его возможности. Например, КТ может быть использовано для точного измерения торсии и версии бедра. Нормальные значения торсии: у новорожденных — примерно 32 о , у взрослых 10 о -20 о ; нормальные величины версии: 5 о -25 о [8, с.11].

Заключение

Таким образом, в настоящее время существует несколько эффективных методов диагностики дисплазии тазобедренного сустава. Каждый из них должен применяться с учетом особенностей пациента (возраст, тяжесть состояния, степень дисплазии), о чем уже говорилось выше. Такой подход обеспечит наиболее раннюю диагностику, что, в свою очередь, обеспечит максимально возможный положительный прогноз для каждого конкретного пациента.

Диагностика дисплазии тазобедренных суставов: описание современных методов обследования

Диагностика дисплазии тазобедренных суставов (ТБС) является одной из основных проблем современной ортопедии. Несмотря на то, что она является специфичной патологией именно раннего детского возраста, ее отголоски зачастую доходят до клинициста в более зрелом. Поэтому дисплазия ТБС продолжает оставаться одной из наиболее заманчивых ареалов для исследования. Патология прошла очень интересную и долгую эволюционную стезю в течение последних десятилетий и представления оней менялись очень часто. Были предложены диагностические и профилактические методы, разработаны новые подходы к консервативному и оперативному лечению и, несмотря на это, дисплазия ТБС продолжает оставаться одной из основных причин инвалидизации не только детского, но и взрослого населения. В настоящее время, в эпоху развития медицинских технологий и внедрения все большего количества диагностических методов и аппаратур, перед практикующим врачом порою стоят трудно-разрешимые задачи. Одной из них является проблема выбора соответствующего метода и времени проведения диагностического исследования. В настоящее время основными широкоприменяемыми методиками исследования дисплазии ТБС являются ультразвуковой, рентгенологический и клинический. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, как в плане выявления патологии, так и дальнейшего динамического наблюдения. Несмотря на относительную «молодость» ультразвуковой метод исследования пленит в первую очередь своей безопасностью. Основными преимуществами вышеуказанного метода, кроме отсутствия лучевой нагрузки, являются: неинвазивность, возможность визуализации мягкотканных компонентов и динамического наблюдения в ходе лечения, исследование в режиме реального времени, возможность использования портативной аппаратуры, и что немаловажно, экономическая доступность исследования.

Читайте также:  Плацента: как выглядит и что делают с последом после родов?

В настоящее время во всем мире внедрены и широко используются различные УЗ-методики ис-следования тазобедренных суставов младенцев. В их основе лежат два принципиальных подхода в ди-агностике дисплазии. Одна из них, и широко приме-няемая во всем мире, методика Графа, основывается на морфометрических изменениях суставов при дисплазии [1,2,3,4]. Другая методика, внедренная Харком, основывается на оценке состояния сухожильно-связочного аппарата и стабильности сустава. Каждая из них имеет свою ценность и диагностическую значимость в зависимости от возраста младенца. Однако мнения зарубежных исследователей расходятся относительно применения той или иной методики в скрининговых исследованиях, ранней диагностике в различных возрастных группах до 2-х лет и в контроле за эффективностью лечения [5,6,7]. В связи с вышесказанным становится очевидным, что в ранней диагностике дисплазии тазобедренных суставов имеются и остаются значимые пробелы, не все вопросы относительно эффективности и применения того или иного конкретного диагностического метода исследования в различных возрастных группах достаточно изучены. Все вышесказанное и определило актуальность предложенной работы.

Целью данной работы является выявление диагностической ценности ультразвукового исследования в комплексе клинико-инструментальных методов обследования дисплазии ТБС младенцев в различных возрастных группах.

Материал и методы. Методика УЗИ ТБС применяется в НЦТО с 2005г. За период 20062011гг. было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 432 младенцев, на правленных в наш стационар, с целью подтверждения или опровержения поставленного диагноза дисплазии. Все младенцы были распределены нами на 4 группы:

  • Iгруппа 68 младенцев (15,7%) в возрасте от 0 до 3 месяцев,
  • IIгруппа 76 (17,6%) младенцев в возрасте от 4 до 6 месяцев,
  • IIIгруппа 97(22,5%) младенцев в возрасте от 7 до 9 месяцев,
  • IVгруппа 191 (44,2%) младенцев в возрасте от 10 до 24 месяцев.

В результате комплексного обследования, которое включало клиническое, рентгенологическое и ультразвуковое исследование, патологические изменения тазобедренных суставов разной степени были подтверждены у 413 (95,6%) младенцев. Из них 107 (25,9%) составляли мальчики, а 306 (74,1%) девочки. В ходе исследования нами успешно применялись все 3 методики обследования: ультразвуковой, клинический и рентгенологический. Однако, учитывая анатомические особенности строения сустава у младенцев до 3-х месяцев, а также с целью снижения лучевой нагрузки в I группе мы применяли рентгенологическое исследование как метод резерва с целью подтверждения дисплазии ТБС, выявленной клиническим или ультразвуковым методом исследования. Из общепринятых методик УЗИ нами применялась методика Графа, а также динамическая методика Харка, при этом нагрузочные пробы применялись нами только в группе младенцев до 3-х месяцев, старше 3-х месячного возраста, наряду с методикой Графа, применялись доступы и плоскости сканирования, предложенные Харком без применения нагрузочных тестов.

Результаты и обсуждение. Проведенное нами исследование показало, что в младших возрастных группах наблюдается превалирование физиологической задержки окостенения (На тип) т.е. ранних дис- пластических изменений, которые различными авторами трактовались по разному (от физиологических до патологических изменений) и могли регрессировать в патологические типы. В более старших возрастных группах мы наиболее часто наблюдали патологические изменения, которые никак нельзя назвать «пограничными». В частности, если в I группе III и IV типы наблюдались у 3-х и у 1 младенцев соответственно, то в группе младенцев старше 10 месяцев они явно превалировали и были выявлены у 46(25,3%) и 33(18,1%) (табл. 1). В первой группе нами также широко применялась и методика Харка. Как известно, она основывается на критерии стабильности сустава, и можно сказать, повторяет некоторые клинические тесты, однако параллельное применение различных УЗ-методик позволяет увидеть процесс дислокации и вправления головки в режиме реального времени, а постановка диагноза основывается на степень смещения головки по отношению к вертлужной впадине.

Таблица 1. Распределение выявленных патологических из-менений в исследуемых группах

Дисплазия тазобедренных суставов. Современные методы лечения

Дисплазия тазобедренных суставов. Современные методы лечения

Операции при дисплазии тазобедренного сустава бывают различной степени сложности и объема: от миотомии (разреза) мышц, вызвавших контрактуру, до пластики сустава. Однако общим правилом остается: наилучшие результаты обеспечивает своевременность вмешательства.

Рентгенологическое исследование является наиболее информативным методом диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей, начиная с седьмого месяца жизни. Большая часть вертлужной впадины и головки бедренной кости у младенцев выполнена хрящевой тканью, и рентгенологически не визуализуется. Поэтому для рентгенодиагностики дисплазии тазобедренного сустава используют специальную разметку, позволяющую рассчитать угол наклона вертлужной впадины и смещение головки бедренной кости. Большое значение для постановки диагноза дисплазии тазобедренного сустава у младенцев имеет также запаздывание окостенения головки бедренной кости (в норме ядро оссификации появляется у мальчиков в четыре месяца, а у девочек – в шесть).

1. Консервативные методы лечения дисплазии тазобедренного сустава:

  • Закрытое вправление вывиха (закрытая редукция)– осуществляется без повреждения кожных покровов. С помощью определенной схемы движений врач добивается правильного положения суставных поверхностей.
  • Скелетное вытяжение – эффективно при некоторых видах вывиха. Метод заключается в фиксации костей в необходимом положении и подвешивании к фиксируемому устройству грузов, необходимой массы. Достигается тракция (вытяжение), способствующее фиксации конечности в выгодном положении.
  • Гипс-фиксация выполняется при необходимости удлинения сухожилия в области паха, что обеспечивает наиболее правильное размещение головки бедренной кости в вертлужной впадине. Гипс обеспечивает стабилизацию связочного аппарата и сухожилий. Гипс накладывают на 6 недель.
  • Следующий этап – осмотром под наркозом. При сохранение нестабильности головки бедра гипс накладывают повторно. Существуют три основных метода наложения гипса: на обе ноги, на ногу и половину второй ноги, или полностью на одну ногу.
  • Фиксация ножек в разведённом состоянии с помощью специальных ортопедических средств (для детей до года)
  • Массаж
  • Лечебная гимнастика– подбирается комплекс специальных упражнений, направленных на укрепление связок и мышц таза, ведь они также отвечают за стабильность сустава. Основные движения вращательные в тазобедренном суставе, сгибания и разгибания ножек выполняются 5-6 раз в сутки
  • Физиотерапия
  • Мануальная терапия
  • Медикаментозная терапия – показано применение хондропротекторов, витаминотерапия.

2. Оперативные методы лечения дисплазии тазобедренного сустава.

  • Тенотомия
  • Хирургическое удлинение сухожилия и минимальным хирургическим вмешательством.
  • Открытая редукция
  • При проведении открытой редукции хирург-ортопед помещает головку бедренной кости напротив впадины с разделением и удлинением сухожилий и суставных сумок. Конечность устанавливается в корректную позицию, в момент абсолютной стабильности тазобедренного сустава. Этот тип открытого хирургического вмешательства показан только после появления костного.
  • Бедренная остеотомия. Бедренная остеотомия (синоним – ротационная остеотомия или деротационная остеотомия) выполняется для обеспечения стабильности бедренной кости. Первый этап бедренной остеотомии – это разрушение верхней части бедра ниже головки. Второй этап – поворот бедренной кости до достижения оптимального положения относительно вертлужной впадины. Для стабилизации бедра малые металлические пластины размещают через разрушенную часть.
  • Реконструкция вертлужной впадины / остеотомии таза – это хирургическое вмешательство заключается в перепрофилировании таза методом углубления впадины и может включать применение болтов и костных трансплантатов.
  • Осмотр под наркозом и рентгенограмма сустава (артограмма). Осмотр под наркозом применяется немецкими специалистами при неэффективности консервативного лечения или тяжелой степени паталогии при позднем диагностировании Процедура проводиться под наркозом, чтобы хирург мог рассмотреть бедра, в состоянии полного расслабления. Осмотр под наркозом выполняется с проведение специальной рентгенограммы сустава. Это обследование позволяет опытному хирургу-ортопеду определить тип операции, это будет закрытая редукция или будет проведена открытая редукция. Осмотр под наркозом и при необходимости последующего гипсования госпитализация не требуется.
  • Эндопротезирование тазобедренного сустава – применяется при тяжелой патологии и неэффективности других методов лечения.

В переводе с греческого слово “дисплазия” означает “нарушение образования”. В медицине данным термином обозначают патологические состояния, вызванные нарушением развития тканей, органов и систем. Дисплазия тазобедренного сустава – врожденная патология, в основе которой лежит более или менее выраженная недоразвитость всех его элементов и структур. При отсутствии адекватного лечения дисплазия тазобедренного сустава приводит к прогрессирующим вторичным изменениям в пораженном соединении, а также к искривлению позвоночника и возникновению раннего остеохондроза, нарушению положения таза, подвывиху противоположного сустава, даже если он был здоров. В конечном итоге развивается диспластический коксартроз – тяжелое дегенеративное заболевание, ведущее к ранней инвалидности.

3. Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у младенцев

Современное консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у младенцев проводится по следующим основным принципам:

•придание конечности идеального для вправления положения (сгибание и отведение);

•максимально раннее начало;

•сохранение активных движений;

•длительная непрерывная терапия;

•использование дополнительных методов воздействия (лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия).

4. Оперативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей

Операции при дисплазии тазобедренного сустава показаны в случае грубого нарушения строения сустава, когда консервативное лечение будет заведомо неэффективным. Хирургические методы также применяют, когда вправление вывиха без оперативного вмешательства невозможно (перекрытие входа в вертлужную впадину мягкими тканями, контрактура мышц).

Причинами вышеописанных состояний могут быть:

•истинный врожденный вывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава, вызванная нарушениями раннего эмбриогенеза);

•несвоевременно начатое лечение;

•ошибки при проведении терапии.

Операции при дисплазии тазобедренного сустава бывают различной степени сложности и объема: от миотомии (разреза) мышц, вызвавших контрактуру, до пластики сустава. Однако общим правилом остается: наилучшие результаты обеспечивает своевременность вмешательства.

Ссылка на основную публикацию